初診時予診票

来院前に問診を済ませていただくことで、受診前の待ち時間を短縮することができます。
来院前に症状などをお伝えいただくことで、より適切な受診方法をご案内できます。
ご回答いただいた内容は受診案内や診療に影響しますので、可能な限り正確に最後まで入力してください。

基本情報
お名前
ふりがな
生年月日 西暦 日生
年齢
ご住所

都道府県:

市区町村:

丁目番地:

その他:

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学校名
お勤め先
未成年の方はご入力ください
保護者のお名前
保護者のご職業
問診票
Q1.今回どこが気になり、または治したいと思って来院されますか?

※「その他」をチェックした方

Q2. Q1についていつ頃から気になりましたか?
Q3.今までに矯正歯科治療を受診されたことはありますか?

※「ある」場合はいつ頃、どちらで受信されましたか?
医院名、時期をご記入ください。

Q4.治療に関して特に気になることをお聞かせください。

※「その他」をチェックした方

Q5.あごの関節が痛くなったり、お口を開けられなくなったことはありますか?

※「ある」をチェックした方は時期を入力して下さい。

Q6.口・歯・あごを強く打ったことはありますか?

※「ある」をチェックした方は時期を入力して下さい。

Q7. 現在、かかっている病気はありますか?

※「ある」をチェックした方は病名を入力して下さい。

Q8.特別な体質(アレルギーなど)はありますか?

※「ある」をチェックした方は症状を入力して下さい。

Q9.現在、常用しているお薬はありますか?

※「ある」をチェックした方はお薬の名前を入力して下さい。

Q10.お薬で副作用がでた経験ありますか?

※「ある」をチェックした方はお薬名と症状を入力して下さい。

Q11.現在、医師から注意されていることはありますか?

※「ある」をチェックした方は内容を入力して下さい。

Q12.受診する際、心理的にご不安な点がありましたらお聞かせください。
Q13.ご家族で矯正歯科治療を受けられた方はいらっしゃいますか?

※「はい」の場合はチェックしてください。

Q14.かかりつけの一般歯科医院はありますか?

※「ある」をチェックした方は病院名を入力して下さい。

Q15.現在Q14の歯科医院に通院されていますか?
Q16.どのようにして当クリニックをお知りになりましたか?
Q17.矯正歯科治療を実際に受けることを希望されていますか?
Q18.診察に際して、特にお聞きしたいことやご要望などありましたらお聞かせください。

プライバシーポリシーに同意いただける場合は以下にチェックを入れて下さい。

プライバシーポリシー

アルファ矯正歯科クリニック(以下、当クリニック)は、当クリニック業務に関連し、その活動を行うために多くの個人情報を保有するものであるところ、患者様やお取引先を始めとする当クリニックに個人情報をご提供される全ての個人情報の保護が重大な責務と考え、情報主体をはじめ広く社会からの信頼を得るために、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報の保護に努めます。

当クリニックは、個人情報について、関係法令その他の規範及び当院策定にかかる各種規程等の定めるところに従い、当クリニックにおいて業務に従事する全ての者に対してその周知・徹底を図り、適切にこれを取り扱います。

個人情報の適切な収集、利用、提供、委託

  1. 個人情報の収集にあたっては、利用目的を明示した上で、必要な範囲の情報を収集し、利用目的を通知または公表し、その範囲内で利用します。
    • 患者様に関する個人情報
      • 問い合わせ・相談への対応
      • 治療内容
    • 取引先各社、医療スタッフ等に関する個人情報
      • 業務上必要な諸連絡等
      • 取引先情報管理、支払・収入管理・治療内容
  2. 収集した個人情報は、次の場合を除き、第三者に提供または開示することはしません。
    • あらかじめ本人の同意を得た場合
    • 個人情報の保護に関する法律第23条第2項(オプトアウト)ないし同第4項(共同利用)の方法による場合
  3. 個人情報を第三者に委託して利用する場合は、当該第三者における安全管理措置の状況等に照らし、委託を行うことの適切性を検討すると共に、当該第三者との間で秘密保持契約を締結した上で提供するなどし、委託先への適切な監督をします。

個人情報の適切な収集、利用、提供、委託

個人情報への不正アクセス、個人情報の漏えい、滅失、またはき損の予防及び是正のため、当クリニック内において規程を整備し安全対策に努めます。

改善措置

個人情報の取扱いに関する社会環境の変化に的確に対応するよう努めます。 また必要に応じて本方針をはじめ各種規程等につき、変更、修正、または追加を行うなど、改善をするよう努めます。

開示、訂正請求等への対応

当クリニックが本個人情報保護方針を遵守していないと思われる場合、及び本人の個人情報の開示、訂正、追加または削除、利用停止などを希望される場合には、次の窓口までお問い合わせください。 合理的な期間、妥当な範囲内でこれに対応いたします。

苦情の処理

当クリニックは、個人情報取扱に関する苦情に対し、適切かつ迅速な処理に努めます。

事実関係等の公表

当クリニックは、個人情報の漏えい等の事案が発生した場合は、二次被害の防止、類似事案の発生回避の観点から、可能な限り事実関係を公表いたします。

個人情報に関するお問い合わせ窓口
アルファ矯正歯科クリニック
〒424-0888 静岡県静岡市清水区中之郷1-4-11
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